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金川区城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊报销说明

来源: 金川区人力资源和社会保障局    日期: 2019-02-13    点击量:     字体大小:     

  一、金川区城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊 

  (一)病种范围(22种):1.恶性肿瘤放、化疗(含白血病需继续化疗者);2.肾衰竭透析治疗;3.器官移植抗排异治疗;4.原发性高血压(属高度危险组和极度危险组者);5.肺原性心脏病(出现右心衰竭者);6.慢性活动肝炎(活动期)、肝硬化;7.糖尿病伴并发症;8.类风湿性关节炎(活动期);9.重型系统性红斑狼疮;10.再生障碍性贫血;11.帕金森氏病;12.冠心病急性心肌梗死介入治疗术后(须长期治疗者);13.股骨头坏死;14.心脏瓣膜置换后抗凝治疗(包括血管病手术人工血管抗凝治疗);15.癫痫;16.精神分裂症;17.心境障碍(情感性精神障碍);18.白塞氏病;19.强直性脊柱炎;20.甲亢;21.耐多药肺结核;22.血友病。 

  (二)报销标准:已经确认符合特殊疾病门诊政策的金川区参保职工,当年所发生的针对特殊疾病治疗的相关门诊费用,先在个人账户中支付,超出部分统筹范围内按90%比例报销。前3种病种一个年度内最高报销限额3万元,其余病种一个年度内最高报销限额5000元。 

  (三)可就诊医院:金昌市第一人民医院、金昌市人民医院、金昌市中医院、八冶医院、金川区中医院、永昌县人民医院、永昌县中医院、金川公司职工医院进行特殊疾病治疗的门诊费用方可按比例报销。 

  异地居住者凭《异地安置审批表》在市外三级定点医疗机构进行特殊疾病治疗的门诊费用方可报销;统筹地区内确需转外治疗的特殊疾病门诊患者,凭转诊转院手续在市外三级定点医疗机构进行特殊疾病治疗的门诊费用方可报销。 

  (四)报销流程:特殊疾病门诊患者每年1231日前凭当年特殊疾病门诊机打发票、机打处方(须加盖特殊疾病门诊处方专用章)、检查单、诊断证明、身份证(户口薄)、鉴定表复印件、社会保障卡等资料,在市内定点医疗机构门诊发生的费用在就诊医院医保科即时结报;城镇职工在异地发生的特殊疾病门诊费用在金川区中医院医保科即时结报,逾期不予受理。 

  二、金川区城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊 

  (一)病种范围(36种):1.恶性肿瘤(含白血病);2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;3.慢性肾功能衰竭腹膜非透析阶段;4.器官移植抗排异治疗;5.血友病;6.苯丙酮尿症(18岁以下)7.急性心肌梗塞介入治疗术后;8.心脏瓣膜置换抗凝治疗;9.糖尿病伴并发症;10.原发性高血压(Ⅱ级以上)11.慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)、 肝硬化(失代偿期)12.类风湿性关节炎;13.支气管哮喘;14.脑梗塞、脑出血恢复期;15.慢性再生障碍性贫血;16.癫痫;17.精神分裂症;18.强直性脊柱炎;19.慢性阻塞性肺疾病;20.慢性肺源性心脏病;21.重型系统性红斑狼疮;22.重症帕金森氏病;23.血小板减少性紫癜;24.股骨头坏死;25.甲状腺功能亢进;26.布鲁氏菌病;27.冠心病二级预防治疗;28.心境障碍(情感性精神障碍) ;29.白塞氏病;30.耐多药肺结核;31.肺结核;32.慢性肾炎并发肾功能不全;33.心脏病并发心功能不全;34.脑瘫;35.银屑病;36.白癜风。 

  (二)报销标准:已经确认符合特殊疾病门诊政策的金川区参保城乡居民,当年所发生的针对特殊疾病治疗的相关门诊费用,统筹范围内按70%比例报销。前6种病种一个年度内最高报销限额2万元,其余病种一个年度内最高报销限额3000元。 

  (三)可就诊医院:金昌市第一人民医院、金昌市人民医院、金昌市中医院、八冶医院、金川区中医院、永昌县人民医院、永昌县中医院、金川公司职工医院进行特殊疾病治疗的门诊费用方可按比例报销。农村参保居民在参保所在地乡镇卫生院进行特殊疾病治疗的门诊费用也可按比例报销。 

  异地居住者凭《居住证》在市外三级定点医疗机构进行特殊疾病治疗的门诊费用方可报销;统筹地区内确需转外治疗的特殊疾病门诊患者,凭转诊转院手续在市外三级定点医疗机构进行特殊疾病治疗的门诊费用方可报销。 

  (四)报销流程:特殊疾病门诊患者每年1231日前凭当年特殊疾病门诊机打发票、机打处方(须加盖特殊疾病门诊处方专用章)、检查单、诊断证明、身份证(户口薄)、鉴定表复印件、《医保证》等资料,在市内定点医疗机构门诊发生的费用在就诊医院医保科即时结报;城镇居民在异地发生的特殊疾病门诊费用在金川区中医院医保科即时结报;农村居民在异地发生的特殊疾病门诊费用在参保所在地乡镇卫生院医保科即时结报,逾期不予受理。 

  三、报销须知 

  (一)特殊疾病门诊处方用药实行定量管理。单人次用药量不得超过15日,同类药品不得重复开方。 

  (二)特殊疾病门诊处方上的诊断应与鉴定病种一致,和鉴定病种无关的用药与检查不予报销。 

  (三)特殊疾病门诊患者发生的与鉴定病种相关的化验、检查等,有阳性体征的门诊费用予以报销,无阳性体征的检查不予报销。 

  (四)城镇职工在定点医院医保科报销特殊疾病门诊费用时,需先将参保患者医保个人账户清零后方可报销。 

  (五)咨询电话:0935-8329508(金川区医疗保险事业管理中心)。 

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